Parkinson, nuova terapia. Un aiuto arriva da un gel

La malattia di Parkinson è una patologia neurodegenerativa che in Italia interessa circa 300mila persone. Sono tra le 6mila e le 8mila le nuove diagnosi ogni anno. Il Centro Parkinson e Parkinsonismi dell’Asst Gaetano Pini-Cto di Milano ha introdotto un trattamento innovativo che prevede l’associazione di tre farmaci. Ne abbiamo parlato con Giulia Lazzeri, responsabile delle terapie infusionali del Centro.

Dottoressa, che cos’è la malattia di Parkinson? È una patologia neurodegenerativa che si sviluppa a causa della progressiva perdita di una specifica popolazione di neuroni situati in una zona del mesencefalo chiamata sostanza nera (substantia nigra). Questi neuroni sono deputati alla produzione della dopamina, un neurotrasmettitore fondamentale per il controllo dei movimenti. Dal punto di vista epidemiologico c’è una lieve prevalenza del sesso maschile e un rischio che aumenta con l’età, l’esordio è attorno ai 60 anni, ma ci sono anche forme con esordio prima dei 50 anni (10 -15% dei pazienti).

Quali i sintomi della malattia? Possiamo dividere i sintomi in due categorie: manifestazioni motorie e sintomi non motori. Per quanto riguarda le manifestazioni motorie prima tra tutte la bradicinesia, cioè la lentezza dei movimenti, che è la caratteristica che definisce la malattia. A questa si possono associare rigidità muscolare e tremore a riposo, associati nel tempo ad instabilità posturale. Il tremore è il segno più noto ma è importante ricordare che non tutti i pazienti con il Parkinson tremano. Fino a un terzo dei pazienti non sviluppa il tremore nel corso della malattia.

Quali le manifestazioni non motorie? Sono le meno conosciute ma possono essere molto invalidanti. Tra queste troviamo i disturbi del sonno come l’insonnia o il disturbo comportamentale del sonno Rem, in cui i sogni sono vissuti in maniera molto vivida. Ci sono poi le disfunzioni del sistema nervoso vegetativo (fluttuazioni della pressione, alterazione del transito intestinale o disturbi urinari), deflessione del tono dell’umore, perdita dell’olfatto e dolori cronici.

La diagnosi è complessa? La diagnosi è clinica, si basa sulla raccolta dell’anamnesi, sull’esame obiettivo neurologico e sulla risposta alla terapia. Esami strumentali a supporto possono essere la risonanza magnetica dell’encefalo che serve per escludere altre possibili cause dei sintomi e la Spect DaTscan esame di medicina nucleare per valutare l’integrità del sistema d opaminergico.

Quali i trattamenti disponibili? Ad oggi disponiamo solamente di trattamenti sintomatici, non ci sono farmaci approvati in grado di bloccare il processo patologico che porta alla neurodegenerazione. Sono disponibili varie classi di farmaci che vanno a compensare la mancanza della dopamina e che permettono, soprattutto nelle prime fasi di malattia, di avere un controllo dei movimenti ottimale. Con il progredire della malattia però lo spettro clinico si arricchisce di altri sintomi, ad esempio il rallentamento dello svuotamento gastrico, e l’assorbimento dei farmaci può diventare imprevedibile. Il paziente entra in una fase complicata di malattia, nella quale si presentano le fluttuazioni motorie e movimenti involontari (discinesie.) Quando la terapia orale non è più sufficiente, per garantire una qualità di vita adeguata e una stabilità clinica, è necessario proporre al paziente le terapie con device. Abbiamo due grandi categorie: la stimolazione cerebrale profonda, che è un intervento di neurochirurgia, e le terapie infusionali, che prevedono la possibilità di infondere in continuo i farmaci dopaminergici.

Di recente avete introdotto una nuova terapia, quale l’elemento innovativo? Il farmaco è una formulazione in gel per infusione intestinale che combina tre principi attivi: levodopa, carbidopa e entacapone. Il gel intestinale a base di levodopa e carbidopa si usa da diversi anni, l’innovazione di questa nuova formulazione è l’aggiunta di una terza molecola, l’entacapone, che è un inibitore della degradazione periferica della levodopa e permette di mantenere più stabili i livelli della levodopa stessa.

Quali i vantaggi? Una maggiore efficienza farmacologica perché aumenta la biodisponibilità del farmaco e una possibile riduzione dei dosaggi e degli effetti collaterali. La pompa per infusione, inoltre, è più piccola e più pratica da utilizzare rispetto a quelle precedenti. Un aspetto da non sottovalutare se si pensa che il paziente deve portarla con sé per un’intera giornata.

A quali pazienti è rivolto questo nuovo trattamento? A pazienti in fase complicata di malattia, quindi, in caso di fluttuazioni motorie, non motorie o movimenti involontari che impattano in modo severo sulla qualità di vita e che non riusciamo a gestire con la terapia orale. È importante che il paziente mantenga una buona risposta alla terapia con la levodopa, perché il vantaggio clinico che noi ci possiamo aspettare è allungare il tempo in cui il paziente è in benessere grazie alla risposta alla levodopa. Trattandosi di un’infusione tramite gel intestinale, dobbiamo essere sicuri che non ci siano controindicazioni gastroenterologiche e infine, l’altro aspetto fondamentale per noi è la presenza di un caregiver affidabile per il supporto nella gestione del dispositivo e della stomia.

Come avviene la somministrazione? Possono esserci effetti collaterali? L’obiettivo è infondere il farmaco direttamente nella porzione di intestino dove la levodopa viene fisiologicamente assorbita. Per posizionare il sondino è necessaria una stomia con procedura endoscopica minimamente invasiva. I possibili effetti collaterali possono essere così legati alla stomia, quindi, dislocazione del tubo, dolore addominale transitorio, irritazione a livello della stomia, oppure legati alla levodopa. In questo caso ad esempio esacerbazione dei movimenti involontari, confusione, nausea o un peggioramento delle fluttuazioni pressorie.

Più in generale in cosa consiste la presa in carico di un paziente con Parkinson? Il neurologo è la figura di riferimento nella gestione della complessità di tutti i sintomi, nella spiegazione delle prospettive future e di tutte le alternative terapeutiche. Ma il percorso di questi paziente prevede un approccio multidisciplinare grazie a un team composto da più professionisti (infermiere, gastroenterologo, nutrizionista, fisioterapista, logopedista, psicologo, ecc). Il team è fondamentale anche al counseling pre-infusione per una gestione delle aspettative trasparente nei confronti del paziente e del caregiver che, a sua volta, va supportato e sostenuto.

Ci sono altre novità sul fronte della ricerca? Possiamo distinguere due grandi filoni della ricerca: terapie sintomatiche e terapie per interrompere la neurodegenerazione. Nel primo caso sono in corso tantissime sperimentazioni cliniche su terapie farmacologiche per i vari sintomi del Parkinson e per le fluttuazioni motorie. Si sta cercando di implementare, inoltre, nella pratica clinica l’utilizzo di nuove tecnologie in generale, tra queste ad esempio l’utilizzo di device (wearable) che permettono di avere un follow up continuo anche da remoto, ma anche le potenzialità dell’intelligenza artificiale nella gestione dei sintomi e nello lo sviluppo di algoritmi per ottimizzare le terapie.

E per quanto riguarda la neurodegenerazione? Anche su questo fronte sono in corso numerose sperimentazioni per interrompere l’accumulo dell’alfa-sinucleina, proteina implicata nella morte dei neuroni. Ci sono diversi approcci in studio, non da ultimo le cellule staminali che recentemente sono state approvate in modo parziale in Giappone e sono in studio altri paesi del mondo. Questo è veramente l’obiettivo più importante, perché se riuscissimo a trasformare una di queste terapie in un farmaco utilizzabile nei nostri pazienti, potremmo veramente cambiare la storia della malattia.