Per i rischi del cancro gastrico la prevenzione è la carta vincente

Nel mondo ogni anno sono circa 1 milione le nuove diagnosi di cancro gastrico. Sebbene i dati siano in calo rispetto al passato, il tasso di mortalità è ancora molto alto, soprattutto per il fatto che la diagnosi nella maggior parte dei casi è in fase avanzata. Ne abbiamo parlato con Fabio Farinati, professore ordinario di Gastroenterologia all’Università di Padova e consulente del Policlinico Abano di Abano Terme . Si occupa di malattie dell’apparato digerente, in particolare della calcolosi sintomatica della colecisti o delle vie biliari e di patologia oncologica.

Professore che cos’è il tumore dello stomaco?

È una neoplasia maligna che colpisce appunto lo stomaco, il nostro organo deputato alla parte iniziale della digestione, o nella sua parte prossimale o nella parte distale, con vari tipi istologici. Di solito deriva da un lungo processo infiammatorio dello stomaco, detto gastrite, che generalmente si sviluppa e persiste in seguito ad una infezione da parte di un batterio, l’Helicobacter Pylori. Questo batterio induce prima una serie di modificazioni istologiche, definite atrofiche e metaplasiche, che possono evolvere nel tumore.

Esiste un’età di insorgenza?

Colpisce di solito dai 60 anni in su. Non è il più frequente dei tumori ma ha una prognosi pesante. Questo dipende dal fatto che nei paesi orientali viene diagnosticato di solito in fase iniziale o precoce mentre nei paesi occidentali spesso, invece, in fase avanzata quando le possibilità di cura si riducono drasticamente.

Per quanto riguarda l’incidenza?

Si stimano nel mondo ogni anno più di 1 milione i nuovi casi. In Italia nel 2023 erano previsti 15mila nuovi casi. La neoplasia è più frequente in paesi asiatici come Corea e Giappone, meno nel mondo occidentale. L’Italia ha un’incidenza intermedia ma anche nel nostro paese ci sono zone, particolarmente nelle regioni dell’Italia centrale, che presentano una incidenza alta quasi come nei paesi asiatici. È più frequente nella popolazione maschile.

Questa neoplasia è caratterizzata da un’altra mortalità?

Purtroppo la sopravvivenza a 5 anni non supera in Italia il 30% e non è aumentata negli ultimi 15 anni, a dimostrazione di una incapacità della sanità di migliorare la situazione sia dal punto di vista della prevenzione sia della diagnosi precoce e della terapia.

Quali le cause?

Il tumore si sviluppa nel contesto di un’infiammazione che si caratterizza per il rilascio nel tessuto di una serie di fattori che inducono da un lato un danno cellulare, incluso un danno al Dna, dall’altro una maggiore espressione di citochine, sostanze proteiche bio-attive, che modulano la proliferazione cellulare e attivano una serie di meccanismi deleteri per il tessuto coinvolto nell’infiammazione. Questa infiammazione può essere scatenata dal già citato Helicobacter Pylori o da meccanismi autoimmuni che inducono un danno alle cellule gastriche.

Altre cause?

Tra il 5 ed il 10% dei casi non riconosce meccanismi infiammatori ma alterazioni genetiche e si sviluppa nel contesto di sindromi che condizionano lo sviluppo di cancro solo nello stomaco o nello stomaco ed in altri organi (colon, genitale femminile o altri).

Quali sono i fattori di rischio?

Sono numerosi. Il principale, come detto, è l’infezione da Helicobacter pylori, va anche detto che questo batterio presenta con una certa frequenza caratteristiche di maggiore aggressività caratterizzate dall’espressione di particolari tossine (CagA, VacA) che inducono un danno più grave al tessuto gastrico. Anche la genetica ha un suo ruolo. Oltre alle sindromi alle quali si è già accennato e che in alcuni casi, come nel “cancro gastrico diffuso ereditario” (Hdgc, la sigla inglese) conferiscono un rischio di sviluppare cancro lungo la vita del 60% circa, il semplice fatto di avere un parente di I° grado affetto da cancro gastrico fa aumentare il rischio di sviluppare la malattia.

Il fumo e l’alimentazione hanno un ruolo?

Il fumo è un importante fattore di rischio.

Lo stesso vale per un consumo eccessivo di cibi affumicati o salati e il sale, che è un irritante per la mucosa gastrica. Sull’altro versante un adeguato o più che adeguato consumo di verdura e frutta fresca proteggono dallo sviluppo del tumore. Un importante consumo di verdura e frutta riduce il rischio, rispetto al non consumo, di oltre il 50%.

Quali sono i sintomi?

Variano in relazione allo stadio della malattia. Quando, infatti, il tumore non ha invaso tutta la parete gastrica, ma solo gli strati più superficiali, in una fase precoce (“early”) i sintomi possono essere del tutto assenti o comunque del tutto simili a quelli che può avere chi ha una semplice gastrite o una maldigestione. La diagnosi in questa fase di malattia è difficile o del tutto casuale, almeno nel mondo occidentale. In Corea e Giappone, invece, è molto più spesso fatta in questa fase grazie allo screening.

E in fase avanzata?

Possono esserci una serie di sintomi importanti quali dolore, calo di peso, vomito (sintomi “d’allarme”) e, nei casi più gravi sanguinamento con melena (sangue commisto alle feci) o ematemesi (vomito ematico). Potrà comparire anche ittero se sono presenti metastasi della malattia nel fegato. Questi purtroppo sono sintomi che corrispondono ad una fase di malattia poco trattabile.

Come avviene la diagnosi?

La diagnosi è endoscopica. L’endoscopia è una metodica diagnostica caratterizzata dall’inserimento di una microcamera, situata sulla punta di uno strumento guidabile dall’esterno da un endoscopista, nello stomaco, con una visualizzazione molto accurata dello stesso, generalmente con il paziente blandamente sedato. La diagnosi può essere semplice nelle forme avanzate dove il tumore è facilmente visibile. Questo viene biopsiato per la diagnosi istologica. Nelle forme precoci, che sono difficili da riconoscere, la diagnosi è più complessa. Si sta valutando l’utilizzo dell’Intelligenza Artificiale nella diagnosi. Una volta fatta la diagnosi il paziente deve eseguire una serie di indagini di stadiazione, come una Tac di addome e torace, eventualmente una ecoendoscopia con un ecoendoscopio, uno strumento in grado di eseguire una ecografia della parete gastrica dall’interno.

Quali i trattamenti disponibili?

Il tipo di trattamento viene deciso sulla base dello stadio della malattia. I tumori precoci possono essere trattati per via endoscopica. Il tumore può esser asportato mediante mucosectomia, cioè l’asportazione dello strato più superficiale della parete gastrica, la muscosa, o mediante dissezione sottomucosa, una manovra con la quale si asporta anche un secondo strato più profondo. Nei tumori più avanzati il trattamento è chirurgico, con un atto operatorio che prevede l’asportazione di parte dello stomaco, quella distale (gastroresezione) o di tutto l’organo (gastrectomia). La continuità con l’intestino viene garantita da anastomosi, giunzioni chirurgiche tra lo stomaco residuo o l’esofago terminale con l’intestino stesso. Per i tumori che abbiano infiltrato la parete gastrica in modo importante viene proposta al paziente una chemioterapia, che può esser fatta prima dell’intervento per ridurre il tumore, facilitare la chirurgia e migliorare la prognosi, dopo l’intervento o prima e dopo.

E nei tumori non operabili?

Il paziente viene comunque sottoposto a schemi di polichemioterapia con protocolli che prevedono la somministrazione di multipli farmaci chemioterapici. In una quota di pazienti, circa il 20%, riconoscibili per una espressione sul tessuto neoplastico di specifici marcatori molecolari (Her2) si possono usare, inoltre, farmaci a bersaglio molecolare come il Trastuzumab o, appena approvato per l’uso in Europa, il trastuzumab deruxtecan, che hanno dimostrato di poter migliorare la prognosi dei pazienti.

In termini di prevenzione?

In Giappone, Corea, Cina si esegue una prevenzione primaria e/o secondaria. La prevenzione primaria è basata sui test per la diagnosi di infezione da Helicobacter Pylori e sul trattamento dell’infezione se presente. Sempre negli stessi paesi però viene attuata anche la prevenzione secondaria con uno screening endoscopico nei soggetti asintomatici di età superiore a 40 anni. Esiste una terza possibilità: un test da fare su prelievo di sangue, il cui nome è Gastropanel°, che fornisce una informazione sulla eventuale presenza di Helicobacter Pylori e, misurando i livelli di alcune sostanze nel sangue, fornisce un ulteriore dato che, se normale, rassicura sulla situazione gastrica mentre se alterato pone una indicazione assoluta ad eseguire una gastroscopia.

E in Italia?

Vista l’incidenza di tumore dello stomaco, almeno in alcune aree, sarebbe ora che queste possibilità vengano esplorate e testate anche in Italia. Infine, chi ha un parente di I° grado con cancro dello stomaco dovrebbe sicuramente fare l’endoscopia.